Miraculum vam s veseljem donosi razgovor s liječnikom – prim. dr. sc. Ivan Bolanča, dr. med.

Dr. Bolanča jedan je od vodećih hrvatskih stručnjaka u području humane reprodukcije, s dugogodišnjim iskustvom u liječenju neplodnosti i provođenju postupaka medicinski potpomognute oplodnje.
U ovom intervjuu, dr. Bolanča odgovara na vaša pitanja o postupcima medicinski potpomognute oplodnje – jasno, stručno i s razumijevanjem.

Intervju – prim. dr. sc. Ivan Bolanča, dr. med. za Miraculum

P: Postoje li načini kako očuvati plodnost?

Koje svakodnevne navike mogu negativno utjecati na plodnost i koliko životni stil mijenja izglede za IVF?

O: Najiskrenije – plodnost ne možemo “zamrznuti” na neodređeno, ali možemo puno napraviti da je ne trošimo brže nego što je to nužno. Najgori svakodnevni “saboteri” su pušenje, pretilost, premalo sna i previše alkohola. Kod nekih parova tu su i različiti toksini na poslu.

Iskustveno, a i prema studijama, prestanak pušenja, regulacija tjelesne težine, redovito kretanje i uravnotežena prehrana mogu poboljšati kvalitetu spermija i jajnih stanica. Kod žena je dob i dalje ključni faktor – ni najbolji IVF ne može potpuno nadoknaditi učinak godina.

Ako imamo par mjeseci prije postupka, dobro osmišljene promjene životnog stila mogu napraviti razliku – neće “čarobno izliječiti” neplodnost, ali često vidimo bolji odgovor na stimulaciju i malo veće šanse za uspjeh.

P: Što bi muškarci trebali provjeriti prije MPO postupaka?

Je li spermiogram dovoljan i zašto se čini da je muški faktor često “zapostavljen”?

O: Spermiogram je početak, ali nije kraj priče. On kaže koliko ima spermija, kako izgledaju i kako se kreću, ali ne kaže zašto je nalaz loš niti uvijek kakva je kvaliteta DNA u spermiju. Dakle, rekao bih više kvantitativni nego kvalitativni parameter.

Idealno, muškarac bi trebao:

• napraviti barem dva spermiograma,
• otići na pregled kod urologa/androloga,
• po potrebi dodatne pretrage – hormonski status, ultrazvuk testisa, genetske analize, test DNA fragmentacije spermija.

A najvažnija stvar je detaljno ga pitati o navikama. Pušenje, uzimanja suplemenata I hormona za povećanje mišićne mase (anabolici) izrazito negativno djeluju na spermiogram.

P: Decortin u IVF-u

Kada ima smisla uvoditi kortikosteroid u terapiju?

O: Decortin (prednizolon) je kortikosteroid koji “smiruje” imunološki sustav. U MPO-u ga ponekad koristimo u niskim dozama kod žena s ponovljenim neuspjelim implantacijama ili ranim pobačajima, pogotovo ako postoji neka jasna autoimuna bolest ili specifičan imunološki nalaz.

Ono što je važno reći – dokazi da kortikosteroidi rutinski poboljšavaju ishode IVF-a nisu jaki. Ne radi se o lijeku koji bi svaka pacijentica “trebala dobiti”, jer ima i nuspojava (šećer, tlak, raspoloženje, infekcije).

Zato ih osobno smatram opcijom za vrlo selektirane slučajeve, kad imunološka priča zaista ima težinu – i uvijek uz otvoren razgovor o koristima i rizicima.

P: Donacija spolnih stanica u Hrvatskoj

Možemo li uskoro očekivati banku doniranih spolnih stanica?

O: Zakonski, donacija gameta je u Hrvatskoj dopuštena već godinama. Međutim, nemamo razvijenu nacionalnu banku jajnih stanica i sjemena, nema aktivnih donora i cijeli sustav stoji “napola dovršen”. Zato mnogi parovi završavaju na donaciji u inozemstvu. Obzirom da sam ja samo liječnik a ne zakonodavac, treba potražiti odgovore na drugim adresama.

P: Višestruke stimulacije i zdravlje žena

Je li opasno ponavljati stimulirane cikluse i postoje li dugoročne posljedice?

O: Kratkoročno, svaki stimulirani ciklus nosi iste osnovne rizike: neugodu u trbuhu, ciste na jajnicima, rijetko torziju ili krvarenje nakon punkcije, te prije svega OHSS (hiperstimulaciju). Uz moderne protokole i spoznaje koje danas imamo, OHSS je puno rjeđi nego ranije.

Dugoročno – velika istraživanja koja prate žene nakon IVF-a nisu pokazala značajan porast rizika za zloćudne bolesti. Postoje neka sitna upozorenja za određene tumore jajnika, pogotovo u žena koje nikad nisu rodile, ali većina stručnih društava smatra da su postupci sigurni kad se rade s mjerom i s jasnim razlogom. Važno je naglasiti da neka stanja, poput endometrioze sama za sebe nose povećane rizike za razvoj tumora jajnika pa je uvijek pitanje radi li se o korelaciji ili kauzalitetu.

P: Dodaci prehrani i IVF

CoQ10, omega-3, vitamini… ima li tu stvarnog učinka ili je sve “po priči”?

O: Dodaci prehrani su lijep dodatak, ali nisu glavni igrač.

• CoQ10 – sve je više radova koji pokazuju da može poboljšati odgovor jajnika i broj zrelih jajnih stanica, osobito kod lošeg odgovora. No, da bismo rekli da jasno povećava broj živorođene djece, to ne znamo
• Vitamin D – ako je nizak, ima smisla korigirati ga. Neke studije pokazuju bolje ishode kod žena s normalnim vrijednostima vitamina D, druge ne vide veliku razliku. Ali definitivno suplementiramo niske vrijednosti
• Omega-3 – mogu povoljno djelovati na upalu i metabolizam, ima naznaka i boljih reproduktivnih ishoda, ali opet – nije čarolija.

Zato se kod suplemenata držim logike: prvo nalaz (gdje možemo), onda ciljane doze i jasna očekivanja. Nema univerzalnog “paketa” koji svima treba; sve ovisi o dobi, dijagnozi, BMI-u, prehrani, komorbiditetima…

P: Imunološke prepreke implantaciji

Koliko se to uopće istražuje i što danas stvarno znamo?

O: Imunološki sustav je u implantaciji ključan. Mi u Hrvatskoj možemo biti ponosni što je upravo istraživačka skupina akademika Rukavine iz Rijeke dala golem doprinos o spoznajama u ovom području. O uterinim NK stanicama, T-reg stanicama, citokinima, HLA podudarnosti partnera pišu se čitave knjige i doktorati.

Problem je što veliki dio testova koji se nude u laboratorijima i “specijalnih” terapija (visoke doze kortikosteroida, intralipidi, IVIG, G-CSF) još nema ozbiljnu potvrdu da poboljšava ishode.

Zato je pristup danas dosta oprezan: u težim, ponavljanim neuspjesima ponekad uvodimo određene imunološke terapije, ali daleko smo od toga da to bude standard u svakom IVF-u. Ne želimo pacijentice izlagati agresivnim i skupim lijekovima samo zato što “zvuči logično” I što to još nismo probali.

P: Ponovljeni spontani pobačaji u IVF-u

Zašto se tako često događaju i zašto se trombofilije ne rade odmah?

O: Najčešći razlog ranih pobačaja – i nakon prirodne trudnoće i nakon IVF-a – jest kromosomska greška u embriju. To posebno dolazi do izražaja nakon 35. godine. To nema veze s time jeste li se “prehladili” ili ste jedan dan bili pod stresom. Nažalost, to je činjenica na koju ne možemo utjecati I zato se i najteže prihvaća.

Smjernice za ponavljane pobačaje kažu: nakon 2 uzastopna pobačaja ima smisla krenuti u sistematsku obradu – uključujući anatomiju maternice, hormone, određene autoimune testove (APS), ponekad kariotip, a vrlo selektivno i trombofilije.

Zašto ne odmah nakon prvog pobačaja? Zato što bi većina tih nalaza bila ili normalna, ili bi se našle varijante upitnog kliničkog značenja koje bi vas obilježile za cijeli život, a ne bi bitno promijenile ishod liječenja. Zato se ide korak po korak.

P: Prirodni ili hormonski postupak kod starijih žena

Zašto se i kad očekujemo “samo jedan embrij” često bira stimulacija?

O: Kod žena uznapredovale dobi glavni problem nije samo količina, nego i kvaliteta jajnih stanica. U prirodnom ciklusu imate jednu šansu – jedan folikul, jednu jajnu stanicu. I vrlo često se dogodi da nema oplodnje, da se embrij zaustavi ili da nikad ne dođemo do transfera.

Stimulacijom pokušavamo u jednom ciklusu dobiti barem nekoliko jajnih stanica kako bismo povećali šansu da se među njima nađe barem jedan genetski zdrav embrij. Čak i ako na kraju ostane samo jedan za transfer, vjerojatnost da je taj “odabran” bolji nego onaj iz prirodnog ciklusa nije mala.

Naravno, ima žena kod kojih unatoč jakoj stimulaciji opet dobijemo samo 1–2 oocita. U takvim slučajevima zna se odlučiti za blage ili prirodne protokole, više zbog komfora i cijene – odluka je uvijek individualna. Ono što isto treba uzeti u obzir je I činjenica da naše pacijentice imaju pravo na 4 stimulirana ciklusa na teret HZZO-a. Pitanje je imamo li pravo izabrati umjesto toga 4 blage stimulacije ili 4 prirodna ciklusa. Možda ta jedna ili dvije stanice više budu upravo te koje će rezultirati trudnoćom. Zato treba o svim aspektima razgovarati i zajedno s parom izabrati strategiju.

P: FET – prirodni ili stimulirani ciklus?

Prednosti, mane i što u praksi najčešće radite?

O: Kod prirodnog FET-a oslanjamo se na vlastitu ovulaciju. Prednosti: manje lijekova, foziološki homornski profil, a noviji radovi sugeriraju i povoljnije ishode u trudnoći (manje preeklampsije i sl.) u odnosu na potpuno stimulirane cikluse. Mana je što ciklus morate intenzivno pratiti, može “pobjeći” ovulacija, pa se ponekad sve mora otkazati. Zato danas češće koristimo tzv modificirane prirodne cikluse (mNC) u kojim koristimo trigger (hCG) I tako imamo određenu mogućnost planiranja.

Kod hormonski programiranog FET-a pacijentica uzima estrogen i progesteron, nema ovulacije i sve je pod većom kontrolom. To je praktično za žene s neredovitim ciklusima i za klinike – lakše je isplanirati, manje je “iznenađenja”.

U praksi, kad žena ima dobar, uredan ciklus, sve češće se naginjemo FET-u u prirodnom ili modificirano prirodnom ciklusu.

P: Scratching endometrija

Zašto je nekima “uspio tek poslije scratchinga”, a studije kažu da ne pomaže?

O: Endometrijalni scratching je jedno vrijeme bio pravi hit – ideja je bila da mala “ozljeda” endometrija potakne regeneraciju i bolju receptivnost. Kasnije su došla velika ispitivanja koja, nažalost, nisu pokazala da scratching rutinski povećava uspjeh IVF-a. Zbog toga ga većina stručnih društava više ne preporučuje kao standard.

Kako onda objasniti parove kojima je uspjelo tek nakon scratchinga? U svakodnevnom životu uvijek postoji element slučajnosti – možda je baš taj embrij bio dobar. Mi volimo pronaći opipljivi “razlog”, ali ga ponekad jednostavno nema. Odnosno ima, dogodio se pravi embrij, a sve ostalo je bila slučajnost.

Danas scratching eventualno dolazi u obzir kod žena s ponavljanim neuspjesima implantacije, i to nakon detaljne obrade – i uz iskrenu napomenu da korist nije zajamčena.

P: Najčešće pogreške pacijenata tijekom MPO postupaka

O: Rekao bih da se iste stvari ponavljaju:

• Predugo čekanje – razumijem želju da se prvo “posloži posao, stan, život”, ali biologija jajnih stanica za to nema razumijevanja.
• Zanemarivanje muškog faktora – često se radi samo jedan spermiogram, i to je to. A iza lošeg nalaza može stajati nešto što se može liječiti.
• Skakanje iz klinike u kliniku nakon svakog neuspjeha – nekad je drugo mišljenje dragocjeno, ali stalno seljenje zna oduzeti vrijeme i otežava da Vas netko stvarno dobro upozna.
• Vjera u “trikove” s interneta – razne dijete, pripravci i “tajne metode” često troše novac i energiju, a ne povećavaju šanse.
• Samookrivljavanje – pogotovo nakon pobačaja. U ogromnoj većini slučajeva razlog je u embriju, ne u tome što ste imali odnos, vježbali ili se posvađali taj dan.

Otvorena, realna komunikacija s timom i jasna očekivanja često skinu pola tereta s leđa.

P: Novi zakon o MPO

Što se realno može očekivati u skoroj budućnosti?

O: Naš zakon o MPO je na snazi godinama, više puta kritiziran i više puta najavljivan za izmjene. Najviše se priča o: proširenju prava na MPO za širi krug žena, praktičnom rješavanju donacije gameta i smanjenju administrativnih prepreka.

Hoće li i kada novi zakon proći – teško je reći. Stvar je u konačnici politička, a politika je umijeće mogućega.

P: Poruka za kraj

O: Neplodnost nije vaša krivnja, niti je odraz toga koliko ste “zdravi” ili “vrijedni”. To je bolest, i tako je i treba gledati – bez stigme i šaputanja.

Put kroz MPO zna biti naporan, pun uspona i padova, nadanja i razočaranja. U tom procesu imate pravo na pojašnjenja, na drugo mišljenje i na plan koji je skrojen baš za vas, a ne “po špranci”.

I za kraj – dozvolite si biti ljudi, a ne samo “pacijenti”. Brinite o odnosu, prijateljima, poslu, hobijima. Liječnici i tehnologija su tu da se borimo zajedno s vama, ne protiv vas. Tu niste sami.

Autor: prim. dr. sc. Ivan Bolanča, dr. med.

Specijalist ginekologije i opstetricije s užom specijalizacijom iz humane reprodukcije. Bavi se liječenjem neplodnosti i postupcima medicinski potpomognute oplodnje, a uz rad u Poliklinici Bolanča, profesionalno je vezan i uz Kliniku za ženske bolesti i porode KBC-a Sestre milosrdnice (Vinogradska bolnica), gdje sudjeluje u kliničkom i stručnom radu s pacijentima u području IVF-a. Također, tajnik je Hrvatskog društva za ginekološku endokrinologiju i humanu reprodukciju (HDGEHR) te dopredsjednik Hrvatskog društva za menopauzu Hrvatskog liječničkog zbora. Predavač je na Zdravstvenom veleučilištu i viši asistent je na Katedri za ginekologiju i porodništvo Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu. Objavio je i velik broj znanstvenih radova u indeksiranim časopisima.

Zahvaljujemo dr. Bolanči na stručnim odgovorima i izdvojenom vremenu za naše čitateljice!
Ako imate pitanje za dr. Bolanču, možete ga postaviti putem naše anonimne ankete ovdje.