Miraculum vam s veseljem donosi novi razgovor s liječnikom – prim. dr. sc. Miro Šimun Alebić, dr. med., subspecijalistom humane reprodukcije i ravnateljem Alea Fertility centra u Zagrebu.
U ovom intervjuu, dr. Alebić odgovara na vaša pitanja o postupcima medicinski potpomognute oplodnje – jasno, stručno i s razumijevanjem.
Intervju – prim. dr. sc. Miro Šimun Alebić, dr. med. za Miraculum
P: Psihološka potpora tijekom IVF postupaka
Da li biste preporučili psihološku potporu i u kojim slučajevima?
O: Da, stručna psihološka podrška tijekom postupaka potpomognute oplodnje iznimno je važna i sve se češće preporučuje kao dio integrirane skrbi za parove koji prolaze kroz IVF, osobito ako su doživjeli ponavljane neuspjehe. Psihološka podrška nije znak slabosti, nego važan dio brige o mentalnom zdravlju i partnerskoj povezanosti – a sve to doprinosi boljem doživljaju i kvaliteti cijelog procesa, bez obzira na konačan ishod.
Neplodnost i ponavljani neuspjeli pokušaji trudnoće predstavljaju velik emocionalni i psihološki teret – često praćen osjećajem gubitka, krivnje, neuspjeha ili straha od budućnosti. Takav stres može utjecati na partnerske odnose, samopouzdanje i svakodnevno funkcioniranje.
Iako znanstveni dokazi o izravnom utjecaju stresa na biološki ishod IVF-a (npr. implantaciju ili kvalitetu jajnih stanica) nisu jednoznačni, jasno je da emocionalno opterećenje može neizravno utjecati na uspjeh postupka. Visoka razina stresa može dovesti do promjena u hormonima koji reguliraju reprodukciju (kortizol, prolaktin), smanjenog pridržavanja terapije ili ranijeg odustajanja od liječenja.
Zato se psihološko savjetovanje i podrška preporučuje, bilo kroz individualnu podršku, rad u paru ili u grupama. Razgovor sa stručnjacima može pomoći u smanjenju tjeskobe, realnijem postavljanju očekivanja i jačanju emocionalne otpornosti tijekom postupaka.
P: Pretrage nakon spontanih pobačaja
Koje biste pretrage preporučili?
O: Nakon spontanog pobačaja, posebno ako se on ponovi dva ili više puta, preporučuje se ciljano ispitivanje kako bi se pokušao otkriti mogući uzrok. Takva situacija naziva se ponavljani spontani pobačaji (RPL – recurrent pregnancy loss) i pogađa otprilike 1–2 % parova.
Tu se možemo osloniti na najnovije ESHRE smjernice iz 2023. godine, gdje se obrada preporučuje nakon dva uzastopna pobačaja, osobito ako je žena starija od 35 godina ili ako su trudnoće bile klinički potvrđene ultrazvukom. U to su uključenje: genetske pretrage (kariotipizacija oba partnera, kariotipizacija pobačenog ploda – ako je dostupno), histeroskopija ili 3D ultrazvuk – kojima se analizira anatomija maternice i otkrivaju septumi, polipi, miomi i adhezije koje mogu ometati implantaciju i rast embrija, imunološke pretrage kojima se ispituje prisutnost antifosfolipidnog sindroma, pretrage funkcije štitnjače i ostali hormona – prolaktina, inzulinske rezistencije, pretrage kojima se ciljaju nasljedne trombofilije te ostale pretrage koje bi mogle otkriti uzrok spontanih pobačaja.
U mnogim se slučajevima, i nakon detaljne obrade, uzrok se ne otkrije – tada govorimo o idiopatskim pobačajima. No čak i tada, izgledi za uspješnu trudnoću u idućem pokušaju su vrlo dobri, često iznad 60–70 %, uz pažljivo praćenje i psihološku podršku.
Ukratko, nakon spontanih pobačaja važno je učiniti ciljanu, a ne pretjerano opsežnu dijagnostiku, usmjerenu na najčešće i dokazano relevantne uzroke – uz realna očekivanja i empatičan, individualiziran pristup svakom paru.
P: Hormoni LH i FSH – mogu li utjecati na prerano pucanje folikula?
Može li neravnoteža između LH i FSH hormona, iako su u referentnim vrijednostima, uzrokovati prerano pucanje folikula? Kolika bi trebala biti idealna veličina folikula za oslobađanje zrele jajne stanice?
O: LH (luteinizirajući hormon) i FSH (folikulostimulirajući hormon) imaju ključnu ulogu u sazrijevanju folikula i samom procesu ovulacije. FSH potiče rast folikula, dok LH izaziva njegovo konačno sazrijevanje i pucanje (ovulaciju).
Čak i ako su vrijednosti LH i FSH unutar laboratorijskog referentnog raspona, njihov međusobni omjer i trenutak porasta LH mogu biti presudni. Ako LH poraste prerano u odnosu na FSH, folikul može puknuti prije nego što jajna stanica sazri,je što se naziva prerano pucanje folikula ili prijevremena luteinizacija.
Optimalna veličina folikula za ovulaciju u prirodnom ciklusu iznosi oko 18 do 24 milimetra, najčešće oko 20 mm. Ako dođe do pucanja pri manjoj veličini (npr. 14–16 mm), jajna stanica može biti nezrela i time manje sposobna za oplodnju. No, sazrijevanje jajne stanice je kompleksnije od međuigre ova dva hormona pa u nekim slučajevima i kod optimalne veličine folikula, ovulira nezrela stanica.
Zbog toga se u slučajevima nepravilne ovulacije često preporučuje praćenje rasta folikula ultrazvukom i kontrola hormona u krvi (LH, FSH, estradiol, progesteron), kako bi se što je moguće preciznije odredio trenutak ovulacije.
P: Odabir hormonske terapije u IVF-u
Na koji način se odabire pojedina terapija?
O: Odabir hormonske terapije u postupku potpomognute oplodnje (IVF) uvijek je individualan i temelji se na više čimbenika koji utječu na reakciju jajnika i uspješnost postupka. Cilj terapije je potaknuti rast folikula kako bi se dobila jedna ili više zrelih jajnih stanica za oplodnju.
Pri određivanju vrste i doze hormona uzimaju se u obzir dob pacijentice, vrijednosti AMH i FSH hormona, broj antralnih folikula na ultrazvuku, reakcija na eventualne prethodne stimulacije, indeks tjelesne mase (BMI), prisutnost određenih dijagnoza poput sindroma policističnih jajnika (PCOS) ili smanjene ovarijske rezerve I brojni drugi čimbenici.
Najčešće korišteni lijekovi u IVF postupku uključuju gonadotropine (FSH i/ili LH analoge) koji potiču rast i sazrijevanje više folikula, zatim GnRH antagoniste ili agoniste koji sprječavaju prerani LH porast i ovulaciju, te hCG ili GnRH agonist koji se daje kada folikuli dosegnu optimalnu veličinu, radi završnog sazrijevanja jajne stanice prije punkcije. Nakon kolekcije jajnih stanica primjenjuje se progesteron kao podrška lutealnoj fazi i priprema endometrija za implantaciju.
Odabir odgovarajućeg protokola, vrste gonadotropina za stimulaciju, analoga GnrRH za supresiju prijevremene luteinizacije i lijekova za završno sazrijevanje jajne(ih) stanica(e) i vrijeme primjene prilagođava se tako da se postigne optimalan broj zrelih jajnih stanica uz minimalni rizik od nuspojava, uzimajući u obzir sve navedene čimbenike.
P: Genetsko testiranje embrija (PGT)
U kojim slučajevima se preporučuje i kako funkcionira?
O: Ovo je pitanje kompleksno pa zahtijeva duži odgovor. Genetsko testiranje embrija (PGT – preimplantacijsko genetsko testiranje) provodi se u sklopu postupka potpomognute oplodnje kako bi se analizirala genetska struktura embrija prije njegova prijenosa u maternicu. Cilj je odabrati embrij s urednim kromosomskim ili genskim sastavom, čime se povećava vjerojatnost uspješne implantacije, smanjuje rizik od spontanog pobačaja te sprječava prijenos određenih nasljednih bolesti na dijete.
Postoji nekoliko vrsta PGT-a, ovisno o indikaciji, a dva su osnovna. PGT-A (preimplantacijsko genetsko testiranje na aneuploidije) koristi se za otkrivanje kromosomskih abnormalnosti, odnosno viška ili manjka kromosoma koji mogu dovesti do neuspjele implantacije, spontanog pobačaja ili rođenja djeteta s kromosomskom anomalijom. PGT-M (testiranje na monogenske bolesti) primjenjuje se kada jedan ili oba partnera nose mutaciju odgovornu za određenu nasljednu bolest.
Postupak uključuje uzimanje nekoliko stanica iz embrija u fazi blastociste (peti dan razvoja) pomoću mikromanipulacije. Uzorak se zatim analizira naprednim genetskim metodama, poput NGS (next generation sequencing) tehnologije, dok se sam embrij zamrzava do dobivanja rezultata. Nakon potvrde urednog genetskog nalaza, embrij se može odmrznuti i prenijeti u maternicu.
PGT se preporučuje parovima s ponavljanim spontanim pobačajima, više neuspjelih IVF postupaka, povišenom dobi majke (najčešće iznad 37 godina), poznatim kromosomskim pregradnjama ili rizikom za nasljedne bolesti. Važno je naglasiti da PGT ne povećava broj zdravih embrija, nego omogućuje odabir genetski najpovoljnijeg među postojećima, čime se povećava šansa za uspješnu trudnoću i rođenje zdravog djeteta.
Prema smjernicama Europskog društva za humanu reprodukciju i embriologiju (ESHRE), preimplantacijsko genetsko testiranje treba koristiti selektivno i uz jasno definirane indikacije. Dok ESHRE PGT-M (preimplantacijsko genetsko testiranje za monogenske bolesti) predstavlja etabliranu, klinički opravdanu i etički prihvatljivu metodu kada postoji jasno definiran rizik prijenosa ozbiljne nasljedne bolesti na potomstvo, naglašava da PGT-A nije rutinska metoda za sve parove u IVF postupku, jer kod mlađih žena s dobrim odgovorom na stimulaciju ne povećava značajno stopu živorođene djece. Međutim, kod parova s višestrukim pobačajima i ponovljenim neuspjelim prijenosima PGT-A može imati potencijalnu korist u odabiru kromosomski urednih embrija i skraćivanju vremena do trudnoće.
Razlozi za oprez u primjeni PGT-A su opisani slučajevi u kojima su zametci koji su PGT-om (ili njegovom interpretacijom) ocijenjeni kao mozaični ili čak aneuploidni doveli do trudnoće i rođenja klinički zdravih novorođenčadi. Postoje serije slučajeva i pojedinačni izvještaji koji dokumentiraju takve ishode, kao i veće preglede koji pokazuju da mozaični zametci mogu rezultirati porodom.
Mogući razlozi za takve ishode objašnjeni su na nekoliko razina i možda prelaze opsege ovog odgovora. Prvo, uzrok može biti mozaicizam — to jest postojanje miješanih kromosomskih populacija unutar istog embrija (neke su stanice euploidne, druge aneuploidne). Biopsija uzima uzorak samo iz trofektoderma (stanica od kojih nastaje posteljica) pa rezultat ne mora odražavati stanje dijela zametka od kojeg nastaje plod što može dovesti do pogrešne klasifikacije zametka kao aneuploidnog.
Drugo, postoje tehnički i analitički izvori pogreške: senzitivnost i specifičnost metoda, pragovi za detekciju mozaicizma pri NGS-u, segmentalne aberacije koje se interpretiraju različito te mogućnost kontaminacije uzorka (npr. majčinske stanice) mogu dovesti do lažno pozitivnih rezultata PGT-A. U novijim radovima ukazuje se da je udio lažno pozitivnih nalaza i dalje klinički značajan.
Treće, postoji i biološki fenomen samosanacije (embryo self-correction) — mitotičke aneuploidije nastale u ranoj stadijima mogu se ograničiti na dio stanica ili biti eliminirane tijekom daljnjeg razvoja, te se plod dalje razvija kao euploidan i zdrav.
U kliničkom radu to znači da, iako PGT možda pomaže u selekciji embrija u mnogim situacijama, nalaz “aneuploidno” ili “mozaično” nije apsolutna garancija da embrij ne može dovesti do poroda zdravog djeteta. Zato je važno individualno genetsko savjetovanje, transparentno objašnjenje ograničenja testa i, kada se razmišlja o transferu embrija s neurednim nalazom, planiranje odgovarajućeg prenatalnog praćenja i testiranja tijekom trudnoće.
Zbog svega navedenog, izrazito je važno prodiskutirati o svim aspektima ovog pristupa prije provođenja testiranja, kako bi pacijenti razumjeli mogućnosti, ograničenja, etičke pa čak i financijske aspekte PGT-a i informirano donijeli odluku.
P: Što nakon brojnih neuspješnih transfera?
Kako pristupiti slučaju kada iza pacijentice stoji više od deset transfera, od kojih su neki završili biokemijskom trudnoćom ili ranim pobačajem? Postoje li rizici od dugotrajne hormonske terapije i preporučujete li pauze između FET-ova?
O: Nakon brojnih neuspješnih transfera potrebno je učiniti detaljnu analizu uzroka – genetske, imunološke, anatomske i endokrinološke faktore, kao i kvalitetu embrija i receptivnost endometrija. Više biokemijskih trudnoća ili ranih pobačaja može upućivati na implantacijski problem ili kromosomske nepravilnosti. Rizici dugotrajne hormonske terapije su minimalni uz redovito praćenje i vođenje, no i ovdje je dobro postupati individualno i odluke donositi ovisno o brzini fizičkog, ali i psihičkog oporavka.
P: Celijakija i plodnost
Može li neliječena ili nedijagnosticirana celijakija utjecati na plodnost i ishod trudnoće?
O: Da, neliječena ili nedijagnosticirana celijakija može negativno utjecati na plodnost i ishod trudnoće. Kod žena se povezuje s neredovitim ciklusima, neplodnošću, ponavljanim pobačajima i nižom težinom novorođenčadi. Pravovremena dijagnoza i stroga bezglutenska dijeta značajno poboljšavaju plodnost i smanjuju rizik komplikacija u trudnoći.
P: Globozoospermija – rijedak, ali težak muški faktor neplodnosti
Kakve su šanse za uspješnu trudnoću kod dijagnoze kompletne globozoospermije? Postoje li terapijske mogućnosti ili centri koji se specijalizirano bave ovim oblikom muške neplodnosti?
O: Kod kompletne globozoospermije šanse za spontanu trudnoću zapravo nisu u sferi racionalnih, jer je taj poremećaj karakteriziran odsustvom akrosoma koji je potreban za injiciranje oplodnje. Jedina učinkovita terapija je ICSI (intracitoplazmatska injekcija spermija), što se u novije vrijeme kombinira i s tehnološki naprednim postupcima poput aktivacije oocita. Kako je i navedeno, globozoopermija je rijedak fenomen pa postoje specijalizirani reprodukcijski centri koji nakupljaju iskustvo s globozoospermijom gdje se može provesti individualno savjetovanje i liječenje.
P: Trombofilija i neplodnost
Postoji li povezanost između trombofilije i poteškoća sa začećem? Kada preporučujete ovu pretragu?
O: Povezanost trombofilije i neplodnosti nije potpuno jasna, ali neki oblici trombofilije mogu povećati rizik od ponavljanih pobačaja ili RIF-a (repeated implantation failure) nakon IVF-a. Direktan utjecaj na začeće kod zdravih žena nije dokazan, no prisutnost trombofilije može otežati implantaciju embrija i ranu trudnoću. Pretragu obično preporučujemo kod pacijentica s ponavljanim pobačajima, neobjašnjenom infertilnošću, ponovljenim neuspješnim transferima ili pozitivnom obiteljskom anamnezom za tromboembolijske događaje. U slučaju pozitivnog nalaza, liječenje može uključivati antikoagulantnu terapiju tijekom trudnoće i perikonceptualno.
P: DNA fragmentacija spermija
Ima li smisla raditi ovu pretragu i kada bi mogla biti korisna?
O: Prema smjernicama European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) za slučajeve neurazložene neplodnosti, testiranje na fragmentaciju DNA spermija nije preporučeno rutinski kada je seminogram prema World Health Organization (WHO) normama. Međutim, u slučaju ponovljenih neuspjelih postupaka oplodnje ili ponavljanih pobačaja, određena literatura sugerira da test može biti koristan kao dodatni korak — iako ESHRE naglašava da dokazna baza ostaje ograničena i da odluku trebaju donositi individualno.
P: Donacija jajnih stanica – kada početi razmišljati o toj opciji?
U kojem trenutku postupaka bi trebalo razmotriti mogućnost doniranih jajnih stanica?
O: Opcija donacije jajnih stanica razmatra se kada je kvaliteta ili broj vlastitih jajnih stanica značajno smanjen, što uključuje: žene s visokim reproduktivnim godinama, niskim AMH-om, ponovljenim neuspješnim IVF‑ovima unatoč dobrom endometriju i spermijima ili genetskim rizicima.
Važno je naglasiti da odluku o donaciji donose pacijenti, dok liječnik pruža stručne informacije i podršku kako bi par mogao informirano donijeti odluku. Stručno savjetovanje uvijek se temelji na vjerojatnostima i medicinskim procjenama, no iz perspektive pacijenta pitanja se često odnose na mogućnosti, nade i gotovo filozofska pitanja poput “Koliko još šansi imam?” ili “Što je najbolje za nas?”. I ta pitanja treba adresirati, prodiskutirati i osvijetliti zajedno s pacijentima. Na primjer, uz istu stručnu podršku i u vrlo sličnoj medicinskoj situaciji, neki parovi odlučuju nastaviti pokušaje s vlastitim jajnim stanicama, dok drugi biraju donaciju odmah – što pokazuje da odluka o donaciji nije isključivo medicinska, nego i osobna i emocionalna.
P: Dodaci prehrani u pripremi za IVF
Mogu li suplementi koje pacijentice često samoinicijativno uzimaju (poput CoQ10, vitamina D, cinka, omega 3) imati stvaran utjecaj na uspjeh postupka?
O: Dodaci prehrani poput CoQ10, vitamina D, cinka ili omega‑3 masnih kiselina mogu imati određeni pozitivan učinak na kvalitetu jajnih stanica i opće reproduktivno zdravlje, no dokazi o direktnom povećanju uspjeha IVF-a su ograničeni. Većina tih suplemenata je sigurna ako se koristi u preporučenim dozama, ali ih je najbolje uzimati uz stručni nadzor, jer nepotrebno ili pretjerano uzimanje može biti beskorisno ili ponekad štetno. Suplementacija se stoga koristi kao dodatna podrška, a ne kao zamjena za medicinski postupak.
P: Očuvanje vrijednosti AMH hormona
Postoje li mjere ili životne navike koje mogu pomoći u očuvanju rezerve jajnika i razine AMH-a?
O: Razina AMH-a i rezerve jajnih stanica se prirodno smanjuju s godinama, a potpuna zaštita nije moguća. Smanjenje rezerve jajnih stanica događa se neovisno o ovulatornom statusu i ne može se usporiti korištenjem kontracepcije, što je česta zabluda. Održavanje zdrave tjelesne težine, redovita tjelesna aktivnost, izbjegavanje pušenja i pretjerane konzumacije alkohola, ograničavanje izlaganja toksinima te uravnotežena prehrana bogata antioksidansima i mikrohranivima sigurno ne ubrzavaju smanjenje ovarijske rezerve, ali je važno napomenuti da čak i uz ove mjere ne postoji apsolutna sigurnost da će rezerva jajnih stanica biti očuvana. Tako da je pravovremena reproduktivna odluka, u optimalnoj dobi, nezamjenjiva. Kod žena koje u optimalnoj reproduktivnoj dobi imaju druge životne prioritete ili nemaju mogućnosti ostvariti trudnoću, zamrzavanje jajnih stanica je jedina dostupna opcija da se šansa za trudnoću u trenutnoj dobi potencijalno sačuva za kasnije. , ali mogu pomoći da jajnici ostanu zdraviji što duže.
P: Rizici višestrukih IVF postupaka
Koje su moguće dugoročne posljedice višestrukih stimulacija i ponavljanih postupaka na zdravlje žene?
Ponavljani IVF postupci i višestruke stimulacije jajnika općenito se smatraju sigurnima, a većina studija ne pokazuje značajan dugoročni rizik za zdravlje žene, uključujući rizik od raka jajnika ili dojke. Kratkoročno, mogući su sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS), blagi hormonski poremećaji i nelagoda od injekcija ili postupaka. Dugoročno, važno je pratiti opće zdravlje i reproduktivno stanje, ali trenutno dostupni podaci upućuju da umjerena ponavljanja IVF-a nisu povezane s trajnim zdravstvenim problemima, posebno ako se postupci provode u stručnim centrima i uz individualiziran protokol stimulacije.
Autor: prim. dr. sc. Miro Šimun Alebić, dr. med.
Subspecijalist humane reprodukcije i ravnatelj Alea Fertility centra u Zagrebu, sa više od 20 godina iskustva u području ginekologije i neplodnosti, s posebnim naglaskom na individualizirani pristup liječenju parova. Aktivno sudjeluje na domaćim i međunarodnim stručnim skupovima, autor je brojnih znanstvenih i stručnih radova te promiče suvremene, dokazima utemeljene metode liječenja neplodnosti. Od 2010. vodio je Odjel za humanu reprodukciju Kliničke bolnice Merkur i Odsjek za medicinsku oplodnju Specijalne bolnice Podobnik. Doktorirao je na temi iz područja reproduktivne medicine na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Osijeku. Pozvani je predavač na brojnim stručnim i znanstvenim skupovima, te je prvi autor na više članaka objavljenih u prestižnim časopisima iz područja reprodukcijske medicine za što je 2018. godine dobio međunarodno priznanje – nagradu Medis awards for medical research.
Zahvaljujemo dr. Alebiću na stručnim odgovorima i izdvojenom vremenu za naše čitateljice!
Ako imate pitanje za dr. Alebića, možete ga postaviti putem naše anonimne ankete ovdje.